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眼瞼の疾患

眼瞼下垂

まぶたが下がって物が見えにくくなる状態です。物を見るために眉毛を大きく持ち上げたり、顎を挙げたりして物を見る癖がつきやすくなります。視野障害という機能面の問題だけではなく、外見的にも‘眠たそう’な印象を与える整容面の問題を生じます。

治療としては手術が標準となっていますが、眼瞼下垂の原因や病態は多種多様なため、専門家による手術前の診断が非常に重要となります。以下、診断方法、分類、治療方法について説明します。

診断方法

主に静的な診断と動的な診断の2つの診断基準があります。

静的な診断

正面を向いて力を抜いたときに、まぶたがどの程度黒目（角膜）にかぶさっているかを診察します。瞳孔（黒目の中心）とまぶたまでの距離を測ることが一般的です。

動的な診断

まぶたを持ち上げる上眼瞼挙筋という筋肉の力を診察します。具体的には眉毛を動かさずに下から上をみたときに、まぶたがどの程度動くかを測定します。

このほかに眉毛の位置、額のしわ、眼窩の大きさ、眼球の突出具合、睫毛の角度、顎の挙上具合、頭位なども含めて総合的に眼瞼下垂の重症度を診断します。 また、肩こり、不眠、頭痛などの不定愁訴をきたす場合があります。眼瞼下垂を治療することにより、これらの不定愁訴が改善する可能性があります。

分類

眼瞼下垂の分類方法には様々なものがありますが、ここでは
1.先天性眼瞼下垂（生まれつき症状がある場合）
2.後天性眼瞼下垂（年をとってから症状がでる場合）
の2つに分類して説明します。

1.先天性眼瞼下垂

症状

眼瞼下垂とは眼瞼（まぶた）を挙げる筋肉が十分収縮せず、眼瞼が瞳孔（黒目）に覆いかぶさり、視野の妨げになっている状態です。眼瞼を挙げる作用を持つ筋肉には上眼瞼挙筋・ミューラー筋・前頭筋があります。

先天性の眼瞼下垂では生まれたときから特に上眼瞼挙筋の発達障害や欠損を認め、目を大きく開けることが困難になります、そのため前頭筋を使用して眉毛を持ち上げて目を開くことが多くなります。下顎を挙上して物を見る癖がつくことも多くなります。 子供の視力は6歳ぐらいまで発達しますが、それまでに目を全く使わない状態が続くと、弱視というメガネなどでも矯正できない視力の低下を招くことがあります。

診断

先天的な眼瞼の異常の中ではもっとも頻度が高い病気です。ただ、斜視が原因で片目を閉じているために眼瞼下垂と間違われたり、眼瞼下垂しか異常がないにもかかわらず、斜視などの疾患に間違われたりしやすいなど、診断は慎重に行わなければなりません。先天性動眼神経麻痺、重症筋無力症などとの鑑別も必要です。

成人の眼瞼下垂では眼瞼の位置や挙上量を測定することで、比較的容易に診断を行えますが、子供の場合、じっとしていることができないために正確な眼瞼下垂の診断を下すことが困難なこともあります。眼瞼の左右対称性、眉毛の位置、頭位回旋の状態、顎の位置などから、総合的に判断を下すことになります。

治療時期

先天性眼瞼下垂でもっとも大切なことは弱視を予防することです。生後1ヶ月までは全く目が開かなくても弱視の原因にはなりませんが、それ以降は健側の目をアイパッチでふさいで、積極的に下垂側の目を使わせたり、テープで下垂側の眼瞼を吊り上げて弱視を予防する必要があります。ただし両眼視を行うためには最終的に手術が必要になります。 手術時期に関しては、その手技や結果の不安定さから4－5歳以降に行われることが一般的ですが、現在は比較的早期に手術を行うべきという意見も多くなっています。琉球大学病院 形成外科では症例に応じて1歳からの早期手術を行っております。

特に視野が高度に障害されている場合は1歳未満の早期に手術を行うことも増えています。早期手術を行った場合、顔面、眼瞼の発達に伴い、将来的に再度修正が必要になる可能性があり、心配されるご両親も多いのですが、ほとんどの場合傷跡は目立たないことが多いですし、再修正を行うデメリットは多くありません。

手術方法

琉球大学病院 形成外科では、‘眼を開く’という機能的な側面だけではなく、‘きれいな瞳を作成する、なるべく左右の違いを少なくする’という整容的な側面にも極力意識を傾けています。

手術方法としては大きく（1）上眼瞼挙筋腱膜を短くする方法（挙筋腱膜前転術）と（2）大腿筋膜等を使用して眼瞼の皮膚を額の筋肉に吊り上げる（吊り上げ法）の2通りがあります。（１）の方法は眼瞼挙筋の力がまだ残っている方に行います。（2）の方法は眼瞼挙筋の力がほとんど残っていない方に行います。（2）の方法ではさらに大腿筋膜だけではなく、側頭筋膜、ナイロン糸などを使用することもあります。手術方法の決定にあたっては、術前に個々の症例の年齢、筋肉の発達具合、強さ、重瞼線の有無、高さ、眉毛の位置などを見極めて、一人一人の患者様にあった方法を細かく検討しています。

手術内容

手術は細心の注意と配慮をもって行います。最も重要な切開線のデザインですが、左右の重瞼線（ふたえの線）の高さのわずかな違いにも気をつけて、直径0.3mmのデザインペンを用いて慎重にデザインを行います。（一般的に病院に普及しているデザインペンは細くても直径1㎜以上です。）また健側に重瞼線がない場合は、患側と同様に重瞼線を作成することも承っています。さらに大腿筋膜移植などの手術の場合、一般的には眉毛上に切開を置きますが、傷がやや目立つ場合があります。

しかし琉球大学病院 形成外科では眉毛内に切開を置き、傷跡をほとんど目立たなくさせるように工夫しています。

この方法は当科診療科長の清水雄介が考案し、ヨーロッパでもっとも格調の高い形成外科雑誌であるJournal of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery に2015年1月に掲載されました。

（Shimizu Y, Nagasao T, Shido H, Fujii T, Kato T, Aoki M, Takada K, Kishi K Intra-eyebrow frontalis suspension using inverted Y-shaped short autogenous fascia lata for blepharoptosis with poor levator function. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015:68:49-55.）

切開後、丁寧に組織を剥離するのですが、先細の高周波メスを用いてほぼ出血を起こさずにきれいな術野を展開します。高周波メスを用いて無血の術野を展開することにより眼瞼挙筋の状態をより正確に顕微鏡下に把握できます。その後、状態に応じて挙筋腱膜前転もしくは大腿筋膜移植（側頭筋膜移植）を行います。開瞼を妨げている横走靭帯などがしっかりしている場合は、これを処理して自然な開閉瞼が得られるようにします。傷跡も出来るだけ丁寧に縫合します。抜糸を行う際も、患児のストレスを軽減し、体動による傷の形成や出血が少なくなるよう、全身麻酔下での処置を行っています。

手術に伴うデメリットとして閉瞼不全（目が閉じにくくなる）やlid lag （顎を動かさずに下に目を向けると、左右で目の開きが異なってしまうこと）があります。これはある程度は許容していただかなくてはいけないことなのですが、日常生活の行動を注意することにより、大部分問題なく過ごすことが出来ます。 琉球大学病院 形成外科では先天性の目のまわりの病気の治療に力を入れております。先天性眼瞼下垂、瞼裂狭小症をはじめとした生まれつきの目のまわりの病気の御相談、他院での治療後の修正についてのご相談については下記の目のまわりの形成外科　診察・治療の具体的な流れを参照してください。

A君の場合（患者様のご両親に許可をいただき掲載しています）

2歳8か月時
左目は頑張っても開きにくい状態で、おでこにも力が入っています。2歳9か月時に左目に対する大腿筋膜移植術を行いました。右眼にうっすらと見えている重瞼線に合わせるようにデザインしました。大腿筋膜は眉毛内に吊り上げました。

4歳3か月時
自然な開瞼を得ることができるようになりした。本人も「目がよく見える」と言ってくれています。眼を閉じたときに少しだけ白目が見えますが（閉瞼不全）、角膜には問題ありません。 まぶたの傷も眉毛の傷も目立たず、ご両親も喜んでくださっています。 症例写真追加予定です。

瞼裂狭小症

両側の眼瞼下垂のほかに眼瞼が細くなるという形態を伴う先天性の症候群です。 形態の特徴として（1）眼の縦と横の長さが短い（瞼裂狭小）、（1）下眼瞼の内側の皮膚がたるんでせりあがっている（逆内眼角贅皮）、（3）下眼瞼が内側にめくれあがる（下眼瞼内反）があります。軽症から重症のものまであります。

治療としては、眼が離れている印象を改善するための内眼角形成術と眼瞼下垂に対する手術を行うことになります。状況により外眼角形成術や隆鼻術も考慮しています。琉球大学病院 形成外科では一度にすべての手術を行わず、段階的にステップを踏んで少しずつ治療に当たっていくことが多いです。患者様の状態によって重症度に大きな違いがあり、内眼角形成術や眼瞼下垂の手術術式も異なってきます。

琉球大学病院 形成外科では先天性の目のまわりの病気の治療に力を入れております。先天性眼瞼下垂、瞼裂狭小症をはじめとした生まれつきの目のまわりの病気の御相談、他院での治療後の修正についてのご相談については下記の目のまわりの形成外科　診察・治療の具体的な流れを参照してください。

先天性眼瞼内反症

先天性内反症は、眼瞼自体は正常だが睫毛のみが内反する睫毛内反症と、瞼板の欠損や眼輪筋の肥大により眼瞼自体が眼球側に向く狭義の眼瞼内反症に分けられます。小児では睫毛内反症が大部分を占めます。症例写真追加予定です。

睫毛内反症は、成長に伴う顔の変化により自然治癒する場合が大半ですので、早期手術は行いません。2－3歳ころまでみて自然治癒が期待できないときに手術を検討し始めます。それまでは角膜保護用の点眼薬で経過観察を行います。

狭義の眼瞼内反症に対しては、眼瞼に通した糸だけで修正を行う河本法や、眼瞼皮膚を切開する方法、瞼板の切除も行うHotz法などの多くの方法がありますが、琉球大学病院 形成外科では患者さんの状態に応じて、できるだけ目立たない切開を睫毛直下におく手術を行っております。

先天性眼瞼外反症

下眼瞼の発育障害によるcolobomaなどの皮膚の部分欠損に起因します。軽度のものは植皮術により、また顔面裂などの先天異常に合併する重度のものでは皮弁により手術を行います。

目のまわりの形成外科　診察・治療の具体的な流れ

ステップ１：
目のまわりの形成外科の担当は清水雄介です。
外来診察日は基本的に火曜日の午前中ですので、火曜日の午前中に。
琉球大学病院医療福祉支援センターシエント
（URL http://www.hosp.u-ryukyu.ac.jp/welf/index.html ）に連絡して予約取得方法を確認し、外来にお越しください。

ステップ2：診察、写真・ビデオ撮影
治療方針を決定するための問診、写真・ビデオ撮影を行います。早期の手術が必要な場合や、手術をご希望される場合は手術日を決定いたします。

ステップ３：手術方法の説明、術前検査
手術の2週間位前に再度ご来院していただき、手術の具体的な治療方針をお伝えいたします。その後に全身麻酔のための術前の検査（採血、胸のレントゲン、心電図等）を行います。

ステップ４：入院および手術
手手術の数日前に入院していただきます。手術に対する質問・ご要望などがある場合は、術前に再度お聞きいたします。術後7日頃に簡単な全身麻酔下で抜糸を行い、翌日に退院していただきます。

沖縄県外からお越しいただく場合は、できるだけ通院回数を減らすために術前検査を手術前日に行うことも可能です。

詳細は琉球大学病院医療福祉支援センターシエント
（URL http://www.hosp.u-ryukyu.ac.jp/welf/index.html ）にまずご連絡をお取りください。
後日詳細をお伝えいたします。

2.後天性眼瞼下垂

a)腱膜（けんまく）性眼瞼下垂とb)その他の眼瞼下垂に分けて説明します。

a)腱膜性眼瞼下垂
腱膜という上眼瞼挙筋の終点部分が伸びたり、ゆるんだりして、もともと普通に開いていたまぶたが、加齢とともに下がる状態です。後天性眼瞼下垂の患者さんの大部分を占めています。年をとって生理的に下がることが原因（加齢性眼瞼下垂という）の場合が多いですが、ハードコンタクトレンズを長期装用している方に生じてくることもあります。「眼が細くなった、眼をあけているのが疲れる」という症状だけでなく、「肩こりがする、頭痛がする、眠れない」などの不定愁訴を生じることがあります。

b)その他の眼瞼下垂
神経、筋肉、神経筋接合部等の障害が原因で、まぶたが下がることがあります。重症筋無力症では夕方に症状が下垂するなどの症状がみられます。またミトコンドリア脳筋症では瞼があがらないだけではなく、眼の動き自体も障害されてしまいます。琉球大学病院　形成外科は、神経、筋肉、神経筋接合部の障害が原因の眼瞼下垂の治療にも力をいれています。

治療方法

1.眼瞼挙筋の能力がある場合

まぶたを持ち上げる筋肉（上眼瞼挙筋）の力が十分にある場合に用いる術式です。
眼瞼下垂の症状に応じて以下の手術のいずれかを行います。

a. 経結膜的挙筋腱膜前転術
皮膚に大きな切開をつけずに、結膜側から眼瞼挙筋腱膜を短縮する方法です。 軽症から中等度までの眼瞼下垂で、余剰皮膚の少ない症例に適しています。 術後の腫脹や出血が非常に少ないことが利点です。上眼瞼の陥凹も改善します。

*Shimizu Y, Nagasao T, Asou T
A new non-incisional method for blepharoptosis
J Plast Reconstru Aesthet Surg. 63(12):2004-12, 2010

眼科の手術教科書である眼手術学（文光堂　2013）にも掲載されています。
美容外科的側面が強いため、自費治療が基本になります。

正面図

断面図

症例写真

b. 眼窩隔膜反転法（信州大学方式）
皮膚に切開を加えて眼瞼の奥の組織にアプローチする方法です。眼窩隔膜を反転して瞼板に固定します。下横走靭帯、外角など、開瞼を妨げる組織の切離、切除を併用します。状態に応じて、眼窩脂肪切除、余剰皮膚切除を追加します。保険治療が基本になります。

c. 上眼瞼余剰皮膚切除術
挙筋腱膜には手を付けず、皮膚の切除だけを行います。重さが減るために開瞼しやすくなります。自費治療が基本になります。

d. 眉毛下皮膚切除術
眉毛の下で皮膚を切除する方法です。傷跡が目立たなくなるのに1～3か月程度を要しますが、自然な眼瞼形態を得られることが多いです。自費治療が基本になります。

e. 前頭筋吊上げ術
眼瞼挙筋能力がない場合に行う術式とされていますが、挙筋能力がある場合に行い良好な結果を得ることも可能です。保険治療が基本になりますが、自費治療になる場合もあります。

2.眼瞼挙筋能力がない場合

まぶたを持ち上げる筋肉（上眼瞼挙筋）の力が不足している場合に用いる術式です。
眉毛を持ち上げる筋肉（前頭筋）の力をまぶたに伝えるために筋膜、手術用糸などの人工材料を眼瞼に移植する方法があります。
先天性眼瞼下垂、外傷性眼瞼下垂、重症筋無力症、筋肉疾患、神経疾患の患者さんに行うことが多いです。

a. 筋膜移植術
大腿筋膜や側頭筋膜を用います。眉毛下からまぶたまで眼窩隔膜という組織の裏側に筋膜を移植します。丁寧な手術を行えば、傷跡はほとんどわかりません。保険治療です。

b. 人工材料移植術
筋膜を移植するほどではない症例に用います。他部位に傷跡がつかないこと、手術時間が短いことが利点です。ナイロン糸やゴアテックス糸を用いることが多いです。手術の傷跡はほとんど目立ちません。術後の腫脹もわずかです。保険治療が基本ですが、状況により自費治療になります。

琉球大学病院　形成外科では、全ての眼瞼眼窩の形成外科治療に対応しております。全身疾患に伴う眼の病気の場合には、他科と協力して治療にあたります。 まずは紹介状を御持参いただき火曜日の清水雄介の初診外来を御受診ください。

睫毛内反

睫毛が眼球に向いて角膜刺激症状を起こす状態です。痛み、流涙、異物感、眼脂の増大などを起こし、重症になると角膜に傷がつき視力に問題を生じます。下眼瞼の場合も上眼瞼の場合もあります。

乳幼児で軽度の睫毛内反を認める場合、成長に伴い改善することがあるので、2－3歳までは経過を観察しますが、改善がない場合手術を考慮します。手術は切開を用いない河本変法か、睫毛縁に沿って切開を加えるHotz変法を用いることが多いですが、重度の場合は他の方法も考慮します。丁寧に行えば、手術の後はほとんどわからなくなります。

眼瞼腫瘍

琉球大学病院　形成外科では、目のまわりの腫瘍の切除、再建を積極的に行っています。腫瘍は良性のものから悪性のものまで存在します。良性腫瘍は表面平滑、境界明瞭、可動性良好なことが多く、睫毛も残存していることが多く単純切除や小範囲の再建手術で対応可能です。

一方、悪性腫瘍は比較的高齢者に多く、表面不整、境界不明瞭、潰瘍形成、周囲への浸潤傾向、睫毛の脱落などを特徴としています。基底細胞癌、脂腺癌、扁平上皮癌、悪性リンパ腫、悪性黒色腫などがありますが、大部分は基底細胞癌、脂腺癌が占めています。悪性腫瘍に対しては通常拡大切除を行いますが、眼瞼の機能を考慮した再建を行っております。